EFRA/IFMAR Licentieaanvraagformulier 2018

De met een * aangeduide vragen zijn verplicht.

* Voornaam:
* Achternaam:
* Straat:
* Huisnummer:
* Postcode:
* Woonplaats:
* Geboortedatum
Telefoon:
* E-mail:
* Van welke club ben je lid:
* 1ste Frequentie:
2de Frequentie:
transpondernummer:
Had je dit seizoen een NOMAC / EFRA licentie? (Bij Nee wordt het totaalbedrag verhoogt met 30 euro)
Als je vorig jaar een licentie had, op welke plaats ben je dan geëindigd?
Geef aan welke allocatie je wilt voor een EK/WK in 2018
Eventuele 2e allocatie:
Kledingmaat:


  • Een Efra licentie kost 35 euro, een allocatie voor een EK 100 euro voor 1 klasse, voor 2 klasse's op 1 EK ( bv 2 + 4wd € 150,00) en voor een WK 175 euro.
  • Als je dit jaar geen NOMAC / EFRA licentie hebt gehad, dien je bij het totaalbedrag 30 euro op te tellen.

Vul hier het totaalbedrag van je aanvraag in: EURO.

Dit bedrag vóór 18 december 2017 overmaken naar bankrekeningnr. NL20ABNA0560045123 t.n.v. NOMAC te Apeldoorn onder vermelding van EFRA 2018 en je naam. Een allocatie wordt pas aangevraagd en toegekend nadat je betaling is ontvangen.

Als je op akkoord en verzenden klikt betekent dit dat je:

  • Verklaart de reglementen van de NOMAC en van de EFRA te erkennen.
  • Verklaart bekend te zijn en akkoord te gaan met de volgende vrijwaringsclausule:
    "Ik aanvaard dat de NOMAC, de EFRA, de organisator en haar bestuursleden, sponsors, officials en andere medewerkers aan een evenement waaraan ik deelneem, geen enkele aansprakelijkheid dragen voor schade die ik in verband met mijn deelneming aan een evenement lijd of door mijn toedoen of nalaten aan derden toebreng, tenzij die schade is te wijten aan opzet of grove schuld van de NOMAC, de EFRA of de organisator zelf. Ik verklaar hierbij, zowel voor mijzelf als voor mijn helpers, de bovengenoemde personen en instanties op geen enkele wijze aansprakelijk te zullen stellen voor welke door mij in verband met mijn deelname aan een evenement geleden of veroorzaakte schade dan ook en bovengenoemde personen en instanties te vrijwaren tegen alle aanspraken terzake van die schade door derden".
  • Verklaart bekend te zijn en akkoord te gaan met de het feit dat de NOMAC een rijderslicentie mag weigeren.
  • Verklaart de door de NOMAC verstrekte teamkleding zichtbaar te zullen dragen tijdens de landenpresentatie, tijdens de finales en tijdens de prijsuitreiking (artikel 5.16.3 lid c Algemeen Wedstrijd Reglement).

captcha overtypen in: